一定要看！“医保南通保”理赔热门问题答疑

“医保南通保”8月1日正式生效，理赔热门问题答疑都在这里

自5月20日正式上线至7月31日，南通市有65万余人购买了“医保南通保”，这一由政府指导，利民惠民、广泛覆盖、保障有效的惠民商业补充医疗保险，已于8月1日起正式生效，将为参保者提供为期一年的坚实保障。

“医保南通保”正式生效后，很多投保人关心和咨询理赔问题，“医保南通保”官方微信公众号整理发布了理赔相关的热门问题答疑。 

问：我和老伴都买了“医保南通保”，具体能保点什么？

答：五大保障，包括住院医疗自付费用保障、住院医疗自费费用保障、非住院范围外高额特定肿瘤药品保障、重度恶性肿瘤补偿金、罕见病保障。具体保障内容如下：

问：什么是既往症人群？

答：既往症人群是指在被保险人在保障生效前(2021年8月1日前)已确诊下列疾病的1种或几种，将视为既往症人群。

该类人群保险期间内产生的所有医疗费用(包含因该疾病或其并发症导致、非该疾病或其并发症导致)，按“医保南通保”对既往症人群的约定赔付。具体疾病内容如下：

◉ 恶性肿瘤(含白血病、淋巴瘤)

◉肾功能不全

◉肝硬化、肝功能不全

◉缺血性心脏病(含冠心病、心肌梗死)、慢性心功能不全(心功能三级及以上)

◉脑血管疾病(脑梗死、脑出血)

◉慢性阻塞性肺病、慢性呼吸衰竭

◉糖尿病且伴有并发症

◉系统性红斑狼疮

◉瘫痪

◉再生障碍性贫血

问：“医保南通保”与基本医保有啥区别？

答：医保保障每个人最基本的医疗保障需求，“医保南通保”则可以紧密衔接医保，继续报销医保范围外的费用。

比如住院医疗自付费用保障，保的是经基本医保报销后个人自付的费用;住院医疗自费费用保障，保的是医保范围外的自费费用。

问：老年人不太熟悉智能手机，怎么申请理赔？

答：“医保南通保”有两种理赔方式，一站式结算和线下网点两种理赔方式。

责任1住院医疗自付费用保障和责任2住院医疗自费费用保障均可在定点医疗机构进行一站式结算，住院费可在医保结算窗口直接划卡结算，无需再向保险公司申请理赔，一步到位，不跑第二遍。

责任3非住院范围外高额特定肿瘤药品保障、责任4重度恶性肿瘤补偿金、责任5罕见病保障到线下网点申请理赔即可。

问：非住院范围外特定肿瘤药品理赔申请，需要提交什么资料？

答：非住院范围外特定肿瘤药品仅支持线下理赔。具体理赔资料如下：

【首次理赔申请材料】

◉《“医保南通保”15种医保范围外高额特定肿瘤靶向药和免疫治疗药品资格申请表》

◉理赔申请书

◉被保险人身份证件(若被保险人是未成年人，需同时提供法定监护人身份证件和关系证明;若是受托人，需同时提供受托人身份证件、授权委托书)

◉门(急)诊病历/住院病历/疾病诊断证明(住院病历含病案首页、入院记录、岀院小结、影像检查报告、初次确诊罹患相关疾病的病史材料)

◉ 病理诊断报告

◉免疫组化/基因检测报告

◉药品处方(影像件、复印件)

◉药品发票原件、费用清单

◉受益人银行账户

◉保险公司认为与确认保险事故的性质、原因等有关的其它材料

【非首次理赔申请材料】(如果中途有更换药品，应提供首次理赔申请材料)

◉理赔申请书

◉被保险人身份证件(若被保险人是未成年人，需同时提供法定监护人身份证件和关系证明;若是受托人，需同时提供受托人身份证件、授权委托书)

◉本次就诊的门(急)诊病历/住院病历/疾病诊断证明(住院病历含病案首页、入院记录、岀院小结、影像检查报告)

◉药品处方(影像件、复印件)

◉药品发票原件、费用清单

◉受益人银行账户

◉保险公司认为与确认保险事故的性质、原因等有关的其它材料

问：重度恶性肿瘤补偿金理赔申请，需要提交什么资料？

答：重度恶性肿瘤补偿金仅支持线下理赔，具体理赔资料如下：

◉理赔申请书

◉被保险人的有效身份证件复印件;(若被保险人是未成年人或无民事行为能力人时，监护人代为申请，需提供监护人身份复印件及监护关系证明)

◉门(急)诊病历，疾病诊断证明，病理报告书，住院病历，相关生化、影像学检查报告

◉ 被保险人/受益人银行卡复印件

◉保险公司认为与确认保险事故的性质、原因等有关的其它证明和材料

问：罕见病理赔申请，需要提交什么资料？

答：罕见病保障仅支持线下理赔，具体理赔资料如下：

◉理赔申请书(理赔申请书填写参考重疾理赔申请书)

◉被保险人的有效身份证件复印件;(若被保险人是未成年人或无民事行为能力人时，监护人代为申请，需提供监护人身份复印件及监护关系证明)

◉门(急)诊病历/住院病历/疾病诊断证明(住院病历含病案首页、入院记录、岀院小结、影像检查报告，药品明细和处方)

◉住院医疗费用原始凭证(若未刷医保卡就医的，需在南通市医疗保险管理部门进行零星结算后提供结算单原件及医疗票据复印件)

◉住院费用明细清单

◉被保险人/受益人银行卡复印件

◉保险公司认为与确认保险事故的性质、原因等有关的其它证明和材料

问：如果申请理赔时，被保人身故了，怎么办？

答：如果申请理赔时，被保人已身故，除对应材料外，需再提供以下资料：

◉身故理赔申请书

◉受益人资格确认表

◉所有受益人身份证明、与被保人的关系证明(包括但不限于户口本、户籍登记表、派出所证明)

◉身故证明：医学死亡证明、火化证、户口注销证明

◉领款人的身份证复印件

问：免赔额是单次累计还是年度累计？

答：“医保南通保”有两种免赔额计算方式，单次免赔和年度累计。

责任1住院医疗自付费用保障和责任2住院医疗自费费用保障是单次免赔，单次住院费用为准，不累计。即每次住院发生的合理医疗费用，经医保报销后，每次超过8000元的部分，“医保南通保”按比例赔付。

责任3非住院范围外特定肿瘤药品保障和责任5罕见病保障是年度累计免赔，一年内自己承担的医疗费为准，可累计。即一年内发生的所有合理医疗费用，经医保报销后，一年内个人承担的费用累计超过1万元的部分，“医保南通保”按比例赔付。

问：我达到1万元年累计免赔额后，是否需要重复提交之前的相关理赔材料?

答：达到1万元年累计免赔额无需再提交之前已提交过的理赔材料，系统在计算免赔额时会自动累计已提交的理赔责任范围内金额。

问：单位退休同事老李现在癌症晚期需要治疗，但是现在使用药品不在《15种医保范围外高额特定肿瘤靶向药和免疫治疗药品》之内，应该怎么去理赔？

答：如果不符合《15种医保范围外高额特定肿瘤靶向药和免疫治疗药品》，但符合住院医疗自费费用保障的条件，可以在该责任中申请理赔;如果两者均不符合，则不能申请理赔。

问：申请理赔后，需要审核多久？

答：保险公司在收到申请人保险金给付申请及相关理赔资料后，将在10日内做出核定;情形复杂的，在30日内(但投保人、被保险人或者受益人补充提供有关证明和资料的期间不计算在内)作出核定;

对性质明确、属于保险责任范围内的事件，10日内履行给付保险金义务，通过银行转账方式将赔款划入受益人指定银行帐户;

对不属于保险责任的，保险公司自作出核定之日起3日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。

线下理赔服务网点目录、理赔资料下载等相关信息均可在“医保南通保”微信公众号菜单栏“理赔服务”中查看。 

如果还有其他问题，请持续关注“医保南通保”官方微信公众号。